M-35.1, r. 24.1 - Règlement sur le fichier des producteurs de bleuets du Saguenay-Lac-Saint-Jean et sur la conservation et l’accès aux documents du syndicat des producteurs de bleuets du Québec

Annexe Versions de la disposition

2015-06-03

ANNEXE 1

(a. 2)

PLAN CONJOINT DES PRODUCTEURS DE BLEUETS DU SAGUENAY – LAC-SAINT-JEAN

Formulaire d’inscription au fichier des producteurs

Nom du producteur:___________________________________________________________________

Adresse:___________________________________________________________________________

Municipalité ou ville:_________________________________________Code postal:______________

Tél. rés.:(___)__________________________Tél. travail:(___)__________________________

Nom du responsable:__________________________________________________________________

Propriétaire:______________________________Locataire:___________________________________

Localisation de la bleuetière, le cas échéant:________________________________________________

Lot(s) numéro(s):_____________________________________________________________________

Superficies aménagées:_____________________________________acres

Superficies non aménagées:__________________________________acres

1. Je déclare être: (cocher une des cases)

□ Producteur individuel y compris un cueilleur hors bleuetière

□ Producteur constitué en personne morale autre qu’une coopérative (compagnie ou association)

□ Producteur constitué en coopérative

□ Producteur indivisaire (personne physique producteur et propriétaire en indivision d’une bleuetière)

2. Je déclare: (cocher si applicable)

□ Exploiter une bleuetière en forêt publique une bleuetière sur terre privée:_______

□ Être un producteur certifié biologique (joindre copie de la certification)

□ Cueilleur en forêt publique Secteur de cueillette:__________

□ Être un producteur ou le représentant autorisé d’une société ou d’une coopérative dont la seule activité liée à la mise en marché du bleuet est celle d’un producteur qui ne détient aucun intérêt économique ou commercial, ne joue aucun rôle ni n’occupe un emploi dans une entreprise qui est impliquée dans la mise en marché du bleuet autrement qu’à titre de producteur, soit notamment dans la congélation ou dans l’achat de bleuets, de même que dans une entreprise liée à une telle entreprise_______________________________

SIGNATURE DU PRODUCTEUR:______________________________________________________

Si représentant du producteur, à quel titre:__________________________________________________

Remarques:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Demande d’inscription__________ de correction__________ de radiation_________

Date de l’inscription ou du changement d’inscription:________________________________________

Décision 10684, Ann. 1.